Benarkah JKN dan INA CBGs Merugikan Dokter dan Pasien?

Sebuah keluhan lama tentang Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) atau awam lebih mengenal dengan BPJS Kesehatan yang dimuat DIB Online. Keluhan itu ditujukan (mention) untuk menjadi perhatian kepada saya oleh mba Silly, pendiri @Blood4LifeID.

Berikut kutipan tulisan keluhan itu :

Ini bukan tulisan saya, ini adalah tulisan seorang sejawat SpOG yg bertugas di RSUD dr. Soetomo (PPK III)
Akhirnya, yang saya takutkan terjadi juga. Saya ‘harus’ bertemu dengan pasien BPJS, yang ternyata adalah istri dari seorang teman sejawat dokter umum.
Pasien primigravida, datang jam setengah empat sore ke UGD dengan keluhan ketuban pecah dan letak lintang. Pasien tidak pernah ANC di saya. Setelah dihitung, usia kehamilannya masih sekitar 35 minggu. ANC terakhir adalah sebulan yang lalu di SpOG yang lain. Dari anamnesis, ternyata si pasien punya riwayat gula darah tinggi. Itu saja yang bisa saya gali (sungguh hal tidak menyenangkan bagi seorang SpOG bila ‘kedatangan” pasien yang tidak pernah ANC kepadanya ok harus meraba2 masalah pada pasien).
Dan episode berikutnya, adalah episode2 yang harus membuat saya menangis tak terperikan dalam hati. Pasien saya rencanakan SC cito. Pertanyaan yang pedih ketika dokter jaga menghubungi saya,”dokter mau mengerjakan pasien BPJS?”. Pedih, karena semua sejawat SpOG pasti tahu nominal biaya paket SC. Sekitar 3-4 juta. Itu total Jenderal, sudah termasuk sewa OK, obat bius, benang benang jahit, perawatan di ruangan, infus dan obat di ruangan. Lalu berapa honor yang harus diterima seorang SpOG? Tergantung. Yah, tergantung sisa hal2 di atas. Bisa saja cuma 60 ribu seperti yang pernah dialami sejawat saya.
Tapi, bukan itu yang membuat saya pedih. Toh, selama ini, kami para dokter sudah biasa mendiskon pasien, menggratiskan pasien dll. Yang membuat pedih adalah pertanyaan itu. Ini soal hati nurani. Apa mungkin saya menjawab tidak???
Pedih berikutnya, adalah ketika saya harus menunggu satu jam lebih untuk mendapatkan kepastian jadi tidaknya pasien ini operasi. Katanya, masih menunggu proses administrasi BPJS yang katanya online nya sedang lemot. Dan benar2 hati saya harus deg2an bercampur pedih itu tadi. Mau menunggu sampai kapan.Sampai jadi kasus kasep? Sementara urusan administrasi bukan wewenang kami para dokter.
Setelah dengan sedikit pemaksaan, pasien akhirnya bisa sampai di kamar operasi. Lagi2 saya harus pedih. Berdua dengan sejawat anestesi, kami harus berhemat luar biasa. Saya sibuk berhemat benang, dan dia sibuk memilihkan obat bius yang murah meriah. Aduhai, operasi yang sama sekali tidak indah buat saya….

Selesaikah pedih saya? Ternyata belum. Pasca operasi, saya dihubungi apotek. “Dok maaf, obat nyeri nya tidak ditanggung, obat untuk mobilitas usus juga tidak ditanggung,” hiks….Apakah kami para dokter ini jadi dipaksa bekerja di bawah standar oleh pemerintah? Dan, saya pun ikut merasakan betapa pasien masih merasakan kesakitan pasca SC. Sungguh, maaf, ini bukan salah kita, pasien ku sayang…. (http://dib-online.org/maaf-ini-bukan-salah-kita/)

Pertama, semoga saja Ibu dan Anaknya selamat dan sehat setelah proses SC hingga kini. Kedua, semoga saja, Dokter Obgyn yang menolong persalinan diberkahi oleh Alloh dengan kecukupan rezeki dan kesehatan. Ketiga, semoga RS Soetomo terus tegak menjalankan tugasnya dalam melayani kesehatan masyarakat.

Sesungguhnya ini cerita lama, ini keluhan yang ditulis tanggal 11 Januari 2014, diawal diberlakukannya Jaminan Kesehatan Nasional. Jika boleh bernostalgia, saat itu suara-suara kencang menyuarakan rumah sakit bakal bangkrut karena berlakunya JKN dengan tariff INA-CBGs. Dan diberbagai tulisan saya sebelumnya telah saya sampaikan bahwa faktanya rumah sakit tidak bangkrut. Sebaliknya rumah sakit mengalami surplus balance, alias lebih dari untung jika dibandingkan dengan tariff rumah sakit sebelumnya.

Bukti nyata adalah tidak ada rumah sakit yang menerima pasien JKN saat ini gulung tikar. Bahkan di media massa tidak ada lagi pemberitaan yang mengangkat suara rumah sakit bangkrut atau keluhan dokter yang rugi akibat tariff INA CBGs. Sesungguhnya tidak begitu relevan masalah yang terjadi di awal sekali berlakunya JKN (Januari) tapi direspon atau dijawab saat ini.

Namun untuk keseimbangan dan penyajian fakta sekaligus pembelajaran, tidak berlebihan saya merespon tulisan tersebut dengan beberapa fakta-fakta sebagai berikut:

1. Faktanya, 96 persen Rumah Sakit penerimaannya mengalami surplus dihitung dari ratio klaim tarif INA-CBG yang ditagihkan ke BPJS dengan tarif RS. Sekali lagi perlu ditegaskan, bahwa 96 persen RS dengan tariff INA CBGs dibandingkan dengan tariff lama/sebelumnya. Coba bayangkan, jika total penerimaan dengan tariff INA CBGs sama dengan tariff RS sebelumnya saja sudah disebut UNTUNG, ini faktanya 96 persen RS total klaim penerimaaannya mengalami kelebihan diatas tariff RS. Ini bukan lagi untung, tetapi BONUS. Pertanyaannya, jika RS-nya saja “bonus” surplus, apakah tenaga medisnya bakal rugi?


2.  Tujuan penggunaan tarif paket INA-CBG dalam JKN adalah untuk mendorong efisiensi tanpa mengurangi mutu pelayanan. INA CBGs itu cost effective system. Jika penangan kuratif dan rehabilitative dari sekelompok diagnose penyakit pasien mengakibatkan biaya lebih besar dari tariff INA CBGs (rugi), bisa terjadi beberapa kemungkinan :
   
   
   
   • Kebiasaan terapi dan perawatan yang dilakukan dokter tidak cost effective
   
   
   • Telah terjadi over treatment terhadap pasien. Alias standar pelayanan tidak standar.
   
   
   • Terjadi kesalahan teknis misalnya, salah input kode INA CBGs, rekam medis tidak lengkap, dll
   
   
   • Penentuan severity level yang tidak tepat sehingga tariff INA CBGs perlu diperbaiki.
   
   
   
   


3. Faktanya, banyak kebiasaan dokter yang tidak cost efective yang perlu diperbaiki. Misalnya untuk kasus untuk SC diatas, saya kutipkan jawaban teknis seorang Dokter Obgyn dan pakar INA CBGs dari RS Kariyadi Semarang sebagai berikut :
   
   
   
   • Kasus SC merupakan kasus yang “unik”. Status pasien sulit diprediksi. Dalam kondisi normal pun bisa mendadak tidak stabil. Demikian juga dalam kasus pasien tidak ANC pun, ternyata bisa jadi bisa dalam kondisi normal. Sehingga biasanya, pasien SC dikondisikan dalam keadaan kegawatdaruratan.
   
   
   • Lama rawat SC tanpa komplikasi umumnya hanya 4 hari atau 3 hari. Kalau di rawat di kelas 3 kita tinggal hitung biaya akomodasi di klas 3 yang tidak mahal. Rata-rata rawat inap kelas 3 Rp 100 ribu per hari. Antibiotik yang diberikan cukup sekali pemberian dengan obat generik generasi pertama yang harganya tidak lebih dari Rp 25 ribu. Tidak perlu diberikan antibiotik oral. Obat nyeri generik juga sangat murah dan mutunya bail dengan menggunakan formularium nasional yang sudah terbukti mempunyai bukti ilmiah yang kuat. Demikian juga anesthesi regional biaya tidak lebih dari Rp 100 ribu. Terhadap penggunaan obat motilitas usus, itu belum terbukti ilmiah harus selalu digunakan. Dengan uraian ini, maka kasus SC tanpa komplikasi biasanya menghabiskan biaya medis sekitar Rp 2 juta.
   
   
   • Jika kasus SC dengan komplikasi bisa dilihat seberapa severity levelnya. Biasaya kenaikan tarifnya 20% sd 30% setiap levelnya. Misalnya saja bayinya mengalami Berat Badan Rendah (BBLR), semestinya sang bayi dikenakan tariff berbeda sehingga RS memasukan input kode INA CBGS lagi, sehingga totalnya lebih dari Rp 4 juta.
   
   
   • Faktanya setelah 7 bulan JKN dijalankan, justru Cost Recoveru Rate RS meningkat.
   
   
   
   


4. Kebiasaan JKN kebiasaan Rumah Sakit/Dokter tidak berubah dari fee for service system menjadi prospective payment system. Contohnya dalam kasus diatas, dimana dokter Obyen bisa mendapat honor “cuma 60 ribu” per pasien. Ini cara berfikir dan perilaku yang tidak tepat dalam system paket INA CBGs. Karena sesungguhnya, dengan INA CBGs, jasa layanan diambil dari selisih total penerimaan dikurangi total pengeluaran. Tidak hitung per pasien sebagaimana dalam fee for service system yang selama ini dilakukan.


5. Dalam system INA CBGs, istilah “obat ini tidak ditanggung, obat itu ditanggung” tidak sepenuhnya tepat. Penghitungan tariff INA CBGs dihitung secara paket berdasarkan output. Dokter Obgyn dan ahli INA CBGs tadi memberikan analogi sederhana begini. Misalnya sebuah masakan nasi goreng seharga Rp 15 ribu. Meskipun pelanggan meminta garamnya dikurangi, lebih pedas, telur ceplok atau dadar maka harganya tetap sama Rp 15 ribu. Kecuali jika minta telornya 2 buah, maka harganya naik karena ini tidak sesuai dengan paket dan standar nasi goreng yang dijual.


6. Kemudian untuk “kasus sirkumsisi (sunat) tarifnya jauh lebih besar dibandingkan tindakan SC” itu terjadi jika pada sirkumsisi yang rawat inap, misalnya komplikasi dengan hemophili. Tetapi untuk sunat ritual yang rawat jalan biaya tidak lebih dari Rp 200 ribu.


7. Pertanyaan penutupnya, mengapa pada awal diberlakukannya JKN banyak dokter menyuarakan bahwa mereka dibayar dengan murah atau rugi? Karena mindset dan kebiasaannya belum berubah tadi, misalnya :
   
   
   
   • Jasa layanan/honor dihitung per pasien/perlayanan, tidak paket.
   
   
   • Biasa menggunakan obat paten, bukan generik atau obat dalam fornas
   
   
   • Tidak punya clinical pathway, atau ada clinical pathway tetapi pelayanan dilakukan sesuai kebiasaan selama ini. Padahal belum tentu sesuai PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran), dan lain-lain . Sehingga jika dokter masih melakukan dengan kebiasaan lama, sedangkan sistemnya menggunakan INA CBGs ya bakal tidak nyambung. Jadi siapa yang mestinya berubah mindset dan perilakunya?
   
   
   
   

Apa yang semestinya dilakukan oleh 4% persen RS tadi menjadi surplus, atau yang 96% RS menjadi semakin cost effective tanpa mengurangi mutu layanan?

• Bangun komonikasi yang baik antara tim dokter denganmanajemen untuk mengurangi variasi pelayanan dan pilih layanan yang paling cost efective dengan membuat dan menjalankan clinical pathway.


• Hilangkan kebiasaan kerjasama yang tidak perlu antara dr juga manajemen untuk mendapatkan keuntungan yang tidak perlu, yang konon bisa dimasukan kategori grativikasi. Masih banyak lagi tugas mulia dan perubahan yang harus dilakukan dr dan manajemen untuk melakukan koreksi biaya di sisi input (perencanaan dan pengadanbarang jasa) dan proses (penggunaan sumber daya obat, alat habis pakai, pemeriksaan penunjang dll)


• Manajemen melakukan efisiensi pada sisi input dan melakukan subsidi silang dari biaya pelayanan lain juga banyak surplusnya.


• RS membayar jasa dokter yang layak dan sesuai dengan kaidah karena total penerimaan RS surplus.

Demikian, semoga bermanfaat.

Read More

Bolehkah Melahirkan dengan Caesar pada Tanggal Cantik?

Hari ini 12 Desember 2012, tanggal cantik. Cobalah luangkan waktu melihat deretan foto bayi ini. Bayi-bayi mungil ini berasal dari rahim ibu-ibu yang ramai-ramai melahirkan tanggal cantik 12-12-2012. Tidak disebut secara jelas, apakah bayi-bayi cantik ini lahir melalui persalinan normal ataukah bedah caesar.  Ada sesuatu yang menarik ketika pada tanggal 12-12-12, rumah sakit dibanjiri ibu melahirkan. Adalah wajar dan bukan sesuatu yang baru, ketika kita mempunyai hajat pada hari dan tanggal yang terpilih. Orang tua dan leluhur kita menentukan hari baik untuk menikah, perjalanan jauh, membangun rumah dan sebagainya. Itu sudah menjadi warisan budaya, tak bisa dipungkiri. Tapi tidak  para leluhur itu tidak pernah menentukan kapan hari lahir putra putrinya. Memang ada upaya menghitung hari, kemudian berdoa dan pasrah. Kebijaksanaan lokal, demikian juga agama, telah mengajarkan bahwa lahir, rejeki, jodoh dan ajal adalah rahasia Gusti Alloh. Semua telah tertulis dalam Lauh Mahfuzh.

Ada fenomena dan trend menarik beberapa tahun terakhir. Orang tua menginginkan kelahiran buah hatinya pada hari atau tanggal cantik. Tidak ada yang salah dengan keinginan itu, apalagi jika dengan persalinan normal. Sebuah keberkahan bayi yang diidamkan lahir sehat selamat. Dan bonus jika lahir pada tanggal cantik yang dimimpikannya. Bersyukur pula bayi lahir selamat pada waktunya dengan cara bedah caesar pada hari istimewa tersebut. Namun bagaimana jika orang tua menginginkan sang bayi lahir pada hari istimewa atau tanggal cantik melalui bedah caesar padahal tanpa indikasi medis? Bagaimana hukum "memaksa" bayi lahir dengan caesar disesuaikan dengan tanggal cantik itu?

Saya jadi ingat saat pembahasan salah satu pasal dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit beberapa tahun lalu. Pasal 29 Huruf K disebutkan bahwa :

Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-undangan.

Pada saat muncul norma ini, para pakar kesehatan menyebutkan sebagai contoh yang harus ditolak rumah sakit diantaranya melakukan bedah plastik dengan tujuan menghilangkan identitas dan keinginan melakukan bedah caesar tanpa indikasi medis untuk melahirkan anak pada hari/tanggal khusus. Namun apa lacur, justru keinginan seperti itu semakin menjadi trend yang terus meluas belakangan ini. Mari kita urai lagi. Persyaratan (condition) "kewajiban menolak" itu jika bertentangan dengan standar profesi, etika serta peraturan perundang-undangan.

Pada 2006, ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) di Amerika Serikat mengadakan pertemuan khusus membahas masalah: bolehkah seorang dokter spesialis obstetri dan ginekologi melakukan tindakan caesar berdasarkan permintaan pasien tanpa adanya indikasi obstektrik yang nyata? Pertemuan itu sepakat bahwa tindakan caesar atas permintaan pasien boleh dilakukan jika dokter telah memberikan informasi dalam bentuk informed consent yang jelas, misalnya mengenai risiko caesar yang timbul seperti kematian ibu, emboli pulmonal, infeksi, pelengketan, komplikasi anestesi, hingga kemungkinan operasi caesar berulang di masa datang atau kehamilan berikutnya.

Pada Bulan Juli 2011 di Jakarta dilakukan Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) POGI  yang menyepakati perubahan pada standar kode etik POGI dimana tindakan sectio/caesar atas permintaan pasien bukanlah merupakan suatu bentuk pelanggaran etik selama dilakukan suatu informed consent khusus, yaitu adanya surat persetujuan tindakan medik bedah caesar dengan format khusus dan dijelaskan langsung oleh dokter yang akan melakukan tindakan, didampingi saksi dari pihak dokter, dan saksi dari pihak pasien.

Dengan kata lain, standar profesi dan etika (dokter obgyn) membolehkan orang tua meminta tindakan caesar tanpa indikasi medis  dengan informed consent khusus untuk melahirkan bayinya pada hari dan tanggal cantik.

Bagaimana dengan pandangan ulama tentang hal ini? Pada Tahun 2011, Forum Musyawarah Pondok Pesantren di Tulungagung, Jawa Timur mengeluarkan rumusan Bahtsul Masail (fatwa) bahwa memilih tanggal tertentu saat melahirkan anak adalah tindakan haram karena melanggar hukum Islam. Forum berpendapat bahwa  tindakan operasi caesar sebenarnya upaya darurat dan paling terakhir. Jika tidak ada alasan darurat, operasi caesar bisa dianggap salah karena membahayakan diri sendiri dan bayinya. Jadi, mempercepat kelahiran hanya demi mengejar tanggal tertentu yang dinilai cantik merupakan perbuatan haram.

Kita boleh saja berbeda dengan kesepakatan profesi dan pandangan ulama tersebut diatas. Namun saya termasuk orang yang tidak setuju dengan tindakan caesar tanpa indikasi medis hanya karena keingingan bayi lahir pada hari khusus atau tanggal cantik. Keyakinan saya menyatakan lahirnya bayi dari rahim seorang ibu pada waktu dan tempat yang telah ditentukan oleh Gusti Alloh. Ada waktu hidup pada alam rahim, alam dunia dan alam arwah. Leluhur saya menasehati bahwa kelahiran anak manusia itu rahasia Sang Pencipta, jangan mendahului atau menghambatnya.

Kalau boleh saya mengatakan," Wahai orang tua, bayi buah hati kita berhak menentukan kapan dia menjalani kehidupan rahimnya. Dia juga berhak menetapkan kapan menjalani kehidupan alam dunia. Janganlah mempercepat atau memperlambat waktunya. Bayi kita merupakah anugerah dengan keistimewaan dan keunikannya dibawanya sejak dalam rahim. Untuk itu dia tak membutuhkan keistimewaan dan keistimewaan dengan lahir pada hari yang khusus dan tanggal cantik menurut ukuran orang tuanya".

 

 

 

Read More